17歳 野球選手の右手筋力低下 Clinical Reasoning｜神経内科の論文学習

最終更新　2021年2月1日

17歳 野球選手の右手筋力低下-Clinical Reasoning

　またしても少し前のClinical reasoningです．

　今回初めて読んだももだと思っていたら，後半に自分のメモ書きが書いてあり，「前に読んでる！」と驚愕しました．

　学習と忘却……永遠の戦いです． やはりアウトプットしないと定着しませんね．

　本例は答えが分かってしまえば簡単ですが，診断の過程でちょっとした落とし穴があります．自分なら穴にはまって診断に迷いが生じるかもしれません…勉強になりました．

Clinical Reasoning: A 17-year-old baseball player with right hand weakness

Neurology.2019 Jan 1;92(1):e76-e80. 
PMID: 30584084
DOI: 10.1212/WNL.0000000000006693

n.neurology.org

Section 1

症例：17歳男性　野球選手

2年前から，動作時や重いものを持ち上げた際に右肘外側の痛みを感じるようになった．
その後４ヶ月感は安静と理学療法を行い，野球は中断した．
しかし，徐々に右手が握りにくくなり，手の筋力は進行性に弱くなった．

次第に，肘を繰り返し曲げることで，前腕に放散するしびれを生じるようになった．

頚部痛，膀胱直腸症状，筋痙攣などはない．
先行する外傷や感染，ワクチン接種はない．

[診察所見]

右小指の内転，外転，屈曲は4/5であった．他の肢に筋力低下や感覚症状はなった．Fasciculationや，腱反射低下はない．筋トーヌスは正常であった．

右小指球と骨間筋，前腕遠位部尺側の軽度萎縮を認めた(split hand sign)．

 

右肘の受動的な屈曲で，前腕にしびれが走った．

歩行や協調運動などの他の所見は正常．

Question

1. 病変の局在は？
2. この時点での鑑別疾患は？

Section 2

手の筋力低下と限局性の萎縮があり，筋トーヌス異常や腱反射亢進がないことから，下位運動ニューロンの障害と考えられる．

萎縮筋は，C8・T1神経根，medial cord，尺骨神経で支配される．

肘屈曲時の感覚症状があることから，肘での圧迫性尺骨神経障害を鑑別する必要がある．肘屈曲誘発性のしびれがあるものの，感覚診察では異常がなかった．そのため，下位運動ニューロン障害を考慮する必要がある．
　

一側上肢の進行性下位運動ニューロン症候群を生じる鑑別疾患は広範におよぶ．

1. 頚椎での障害：神経根症，頚椎症性筋委縮症(CSA)，平山病，脊髄空洞症．
2. 神経変性疾患：進行性筋萎縮症(PMA)，筋萎縮性側索硬化症(ALS)など．
3. 前角細胞への感染：HIV，ポリオウイルス，WestNileウイルス．
4. 胸郭出口症候群．
5. 特発性炎症：多相性運動ニューロパチー(MMN)，腕神経叢炎(例：Personage Turner症候群)
6. 圧迫性の尺骨神経，橈骨神経，正中神経の単麻痺．
7. 中毒性ニューロパチー：鉛での亜急性の橈骨神経麻痺．

本例では，年齢と症状から，多くの疾患を容易に除外できる．

2年の経過で1～2筋節に限局して進行していることから，MMNらしくない．肘での痛みは腕神経叢炎らしくない．

臨床像から，圧迫性の単神経麻痺あるいは頚椎での障害が考えられる．

Question

1. 本例で次に行うのでも最も適切なのは何か？

Section 3

上肢の神経伝導検査と筋電図を行った．

[神経伝導検査]

感覚神経伝導検査：右正中神経と尺骨神経でSNAPが正常であった．

運動神経伝導検査：右尺骨神経(ADM)でCMAP低下していたが，伝導速度は正常であった．肘での伝導遅延を認めなかった．

[針筋電図]

両側の上肢と頚椎傍脊柱筋で刺入時電位は正常であった．右FDIとextensor indicis proprious，extensor digitorum communisで，large MUPsと動因低下を認めた．

これらの所見は，右C7-8筋節での慢性の再神経支配を示唆する．右肘でTinel陽性であるが，尺骨神経麻痺の所見がなかった．

さらに，肘MRIは尺骨神経は正常であったが，内側側副靱帯の部分的な肥厚と断裂を認め，ピッチングの影響と思われた．この所見から，肘での痛みの原因は神経由来ではないと考え，C7-8レベルでの頚椎での障害と絞り込んだ．

本例C7-8に限局した筋力低下から，脊髄前角障害を想定した．片側の脊髄前角の障害，脱落の状態と考えた．脊髄前角細胞障害の鑑別．

• 2年間での限局性の進行性筋力低下は，急性虚血やウイルス感染とは合わない．
• SMA type3(Kugelberg-Welander病)は小児期から成人まで生じうるが，典型的にはより近位優位で下肢から始まる．
• 若いが，ALSを鑑別する必要がある．
• 平山病と頚椎症性筋委縮症も考慮する必要がある．

これらの疾患は，神経伝導検査で鑑別する．母指球筋と小指球筋はともにC8-T1で支配される．ALSと平山病は母指球と小指球に萎縮をきたす．しかし，頚椎症性筋萎縮症は，頸髄を障害し，ほぼ必ず肩外転筋力低下とarm drop sing陽性あるいは下垂手となる．尺骨神経と正中神経のCMAP比は平山病で低下し，ALSで上がり，頚椎症性筋委縮症では正常である．

[追加検査]

尺骨神経と正中神経のCMAP比は0.25と低下していた(正常：0.6～1.7)

頚椎の単純写真は，頚椎の前彎がなかったが，頸肋や頚椎症の所見はなかった．

頚椎MRIは椎間板ヘルニアは認めなかったが，下位頸髄で軽度の頸髄萎縮を認めた．

Question

１．MRIの結果は鑑別診断に影響するのか？
２．どのような追加検査が必要か？

Section 4

　頸髄の萎縮は神経の脱落を示唆する．頚部屈曲時のMRI画像を撮影した．頸髄はC5～7で軽度菲薄化していた．頚部屈曲により，頸髄の中～下部で背側硬膜が前方偏位し，明らかに脊髄が扁平化していた．

　
  A:髄内の点状高信号域　　B: 頸髄の萎縮  C:頸髄の中～下部で背側硬膜が前方偏位

　臨床経過と画像，電気生理学的結果から，平山病が最も考えられた．

Discussuin

　平山病は1959年に平山らが初めて記載した疾患である．良性限局性筋萎縮症，monomelic amyotrophy，良性若年性上肢遠位筋萎縮症などの用語で記載されている．

　発症年齢の平均は18歳で，13～33歳で発症する．男性優位である(10～18:1)．発生率に地理的特徴がある．日本では1/30,000人で，西洋諸国ではMNDの3%を占める．

　C7-T1筋節の限局性筋萎縮と筋力低下が潜在性に発症する．小指球萎縮(逆Split hand)や，腕撓骨筋が保たる前腕が萎縮(oblique amyotrophy)を呈する．寒さで筋力低下が悪化し，"cold paresis"と呼ばれる．

　予後は通常良好であるが，5%未満で重度の障害が起きる．症状進行は通常2～5年続き，自然に安定化する．5年以上進行が続く症例があり，その多くは両側性である．

　筋電図/神経伝導検査は，正確に局在を絞り込むことに必要である．尺骨・正中比は0.6未満に低下する．

　MRIでの頚椎屈曲位画像が必須である．MRIで平山病を支持する所見は，頚椎の弯曲異常や下位頸髄でのT2高信号，屈曲位での硬膜接着不全と下位頸髄の圧迫と扁平化である．Boruahらは，造影時の背側硬膜外の三日月像(硬膜静脈叢のうっ滞を反映)が，両側性平山病の19例中全例でみられたと報告した．

　本症の病態としては，posterior cervical dural sacの前方偏位による脊髄の圧迫と考えられる．硬膜の偏位は，思春期における頸髄と頚椎の成長の不均衡が原因と考えられる．背側静脈うっ滞が生じ，それにより脆弱な前角細胞が虚血となる．

　治療としては，病状が安定するまで頚椎の屈曲を制限することである．頚椎カラーの装着などがあり，本例で推奨される．より重度の症例では，頚椎の関節固定術が考慮される．

論文を読んだ感想

　右肘痛と尺骨神経支配筋の筋力低下の組み合わせを見ると，すぐに肘部管症候群と決めつけてしまいそうです．さらに，痛みやしびれなどの感覚症状がある場合は，平山病は鑑別からすぐに外してしまうと思います．

　自分なら，おそらく非典型的な肘部管症候群として対処してしまうかも．あるいは，診断が遅れてしまうかも……

　当たり前のことですが，非典型的あるいは矛盾するような所見があった時は，診断を急がずに立ち止まって一度考え直すことが重要ですね．

平山病のMRI画像について補足文献

　NeurologyのTeaching neuroImagesに，平山病の画像が提示されています．”ACCEPTED”の文字が画像にかぶってしまい見にくいのですが，頚部屈曲時の下位頸髄の扁平化はよく分かります．

　下記文献の症例は両側性の平山病のようです．平山病のうち10%は両側性の症状で，より重度の症例のようです．

n.neurology.org

個人的な備忘録

• 若年での上腕筋力低下を見たら平山病を鑑別に入れる．
• 尺骨神経と正中神経のCMAP比の低下は平山病を支持する所見．
• MRIでは髄内点状高信号，頚部屈曲時の背側硬膜の前方偏位と頸髄菲薄化の所見を確認する．

Clinical Reasoning:Heart to swallow (心臓から嚥下へ？？)｜神経内科の論文学習

最終更新　2021年1月10日

　2016年のClinical Reasoningです．以前から読もうと思っていましたが，なかなか時間が取れず．今回，さらっと読んでみたので共有いたします．

　タイトルからは”何のことか？”とさっぱり分かりませんでしたが，内容は非常に興味深いものでした．

心臓から嚥下へ？(Heart to swallow)

Clinical Reasoning: Heart to swallow

Neurology. 2016 May 17;86(20):e210-4.
PMID: 27185901
DOI: 10.1212/WNL.0000000000002681.

n.neurology.org

SECTION 1

55歳女性

【現病歴】

双極性障害でリチウム，ハロペリドール，シタロプラムを処方されていた．

入院1週間前に，下痢や嘔吐などの胃腸炎症状を生じ，脱水で腎機能が高度に悪化した．
入院数日前に，進行性に意識が悪くなり，構音障害や姿勢時振戦も伴った．

振戦は，約8Hzの不規則な動きで，特に手で目立った．

入院時の意識状態はE4V5M5で，高度の構音障害，失調があるが，巣症状はなかった．腱反射は正常であった．

血液検査では，Cr 220 mmol/L と高値 (正常範囲 49～90)，eGFR 2 mL/min/1.73 m2 と低下していた ．

リチウム濃度 5.8 mmol/L (治療域 0.6～0.8 mmol/L)であった．心電図では，QTc 533msであること以外は異常なし(正常範囲＜450ms)

Question

1．症状とリチウム，腎機能の関連性は？
2．本症例の治療は？

SECTION  2

　意識障害，振戦は中毒(リチウム，セロトニン系，抗てんかん薬など)や，アルコール離脱で生じる．振戦は，リチウム中毒での典型的な特徴である．

　本例は，hypovolemiaによる腎不全でリチウム濃度上昇し，リチウム神経中毒を生じたと考えられた．

　リチウムは腎排泄である．そのため腎機能障害で急性のリチウム中毒が誘発される．リチウム中毒症例は，しばしば腸管症状(嘔気嘔吐など)を生じうる．腸管症状が重度の場合，脱水でさらに腎機能障害が進行し，リチウム排泄が悪くなり，リチウム中毒が悪化する．

　リチウム中毒の治療では，脱水補正とリチウム除去を考える．

　補液は電解質と水分のバランスを補正し，腎機能を維持・改善させ，リチウムのクリアランスを最大化する．

　リチウムの除去は，薬剤中止や血液透析，continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)などによる体外への除去でを行う．リチウムは低分子で蛋白に結合せず分布するため，透析で迅速に除去される．通常，1回の血液透析や，24時間のCVVHで十分である．リバウンドを防ぐため，正常値まで改善した後も持続透析を続けることを勧める専門家もいる．

　本症例では，補液で治療開始し，CVVHも行った．CVVHは24時間続け，治療域までリチウム濃度が低下した．

　しかし，リチウム濃度が正常化しても重度の昏睡と，神経症状は14日間持続した．

Question

1．神経症状が持続することに対して鑑別診断を考慮すべきか？

SECTION 3

　リチウムは中枢神経への吸収が比較的緩徐である．そのため，通常，リチウム中毒では遅れて神経合併症が出現する．

　さらに，透析でリチウムを除去しても症状が持続しうる．この長引く症状は， “syndrome of irreversible lithium effectuated neurotoxicity” (SILENT)と呼ばれ，長引く神経精神後遺症となり，月単位で持続する．中枢神経の様々な場所で脱髄が生じ，MRIでは白質の局在性異常を認める．

　本例では，神経症状に加えて，周期性の症候性徐脈と房室ブロックにより低血圧が生じた．注意深く観察すると，徐脈と嚥下が関連していることが分かった．

　本例は，以前まで嚥下時に症候性の徐脈や前失神症状はなかった．

　心電図では嚥下後に徐脈が認められた(サイトでは嚥下時の徐脈のビデオ有り)．この嚥下後の徐脈は入院後1週間持続し，最終的に消失した．入院2週後には神経症状は正常に改善し，精神施設へリハビリや投薬調整のため転院した．

Questions

1．本例のビデオで認められた現象は何か？
2．この現象の病態機序とリチウム中毒との関係は？

SECTION 4

　本例は，嚥下誘発性の周期性一過性徐脈を生じたが，意識消失を生じるほどではなく，失神ではなかった．

　嚥下誘発性の徐脈は"嚥下性失神"に特徴的であり，嚥下性失神は稀な反射性失神症候群である．この病態機序は完全には解明されていないが，嚥下時に舌咽神経が活性化することで迷走神経反射が生じるためと考えられている．遠心性刺激は，右迷走神経を介して洞房結節に，左迷走神経を介して房室結節に伝わり，さまざまな種類の発作性徐脈と心拍出低下をきたす．アトロピンなどの抗コリン薬が嚥下性徐脈を予防するのに効果的であることから，迷走神経経路の反射が重要視されている．

　最近の，嚥下性失神 80例のレビューによると，多くの症例は(62%)は胃腸管疾患があるとされる．治療は永続的ペースメーカー挿入であり，徐脈でQOLを大きく損ねる症例では，通常この治療が有効である．

DISCUSSION

　本例は，慢性的にリチウム治療を受け，腎前性腎障害により腎臓からリチウム排出ができず，リチウム中毒が生じ，重度の神経症状や，心症状を呈した．

　リチウムは，精神症や双極性うつ病障害などに対して19世紀から使用されて有効ではあるが，治療域が狭く，リチウムで慢性的に治療を受けている患者は，少なくとも1回は中毒を生じるとされている．

　高リチウム濃度でも無症状あることや，治療域でも重度の中毒を生じることがある．そのため，診断と治療は臨床症状とリチウム濃度を組み合わせて行う必要がある．

　急速なリチウム濃度正常化にも関わらず，神経症状は数週間持続する(SILENT syndromeと呼ばれる)．症状としては，昏睡状態，失調，混乱，興奮，神経筋興奮などである．

　神経症状に加えて，本例では心臓での中毒症状が生じた．本例は高度にQTcが延長し，リチウム濃度正常化後に急速に改善した．注目すべきは，ICU滞在期間中に，症候性の嚥下時の洞結節徐脈と房室ブロックを生じたことである．心毒性により心電図変化を生じた可能性がある．不整脈はまれであるが，QTc延長と徐脈は報告されている．しかし，嚥下誘発性徐脈の報告があるものの，リチウム中毒で生じたという報告はない．リチウムは神経のナトリウムトランスポーターの働きを変化させ，神経代謝を増やし，カテコラミン貯蔵を減らす．心臓では，リチウムは心臓のナトリウムチャネルを阻害する．このリチウム関連のナトリウムチャネルブロックは，伝導障害やブルガダ症候群などの異常を顕在化させうる．

　自律神経の検査も考慮したが，神経症状と精神症状が持続したため，行えなかった．神経精神症状が改善した頃には，嚥下時の失神は完全に改善していた．最終的には，心臓のナトリウムチャネル異常に関連する遺伝子異常も検索したが，(48遺伝子をNGSで検索した)が異常は発見されなかった．

論文を読んだ感想

　文献中にもありましたが，リチウム中毒の症状は血中濃度のみで判断はできないことは覚えておかないといけないでしょうか．治療域でも症状を生じうることは知りませんでした．

　SILENT syndrome，今回初めて知りました．時に月単位で神経症状が続くということを知らないと，広範な検査を実施してしまうかもしれません．

　徐脈については，なかなか脳神経内科で対応することは無いかもしれませんが，頭の片隅に入れておきたいです．

個人的な備忘録

• リチウム内服者の消化器症状，神経症状をみたらリチウム中毒を疑う．
• リチウム血中濃度だけをみてリチウム中毒を否定しない．
• リチウム中毒では血中濃度改善後も症状が長引くことがある(SILENT)．
• リチウム中毒では心臓伝導系への影響も注意する．

高ホモシステイン血症を伴う健忘型MCIに対するビタミンB12と葉酸投与｜神経内科の論文学習

最終更新　2020年11月30日

認知症や軽度認知機能障害(MCI)は日常的によくcommon diseaseです．

診察がうまく行かなかったり，治療がうまく行かなかったり…個人的に若干苦手意識がある分野でもあります…

今回は，健忘型MCIに対する治療についての研究です．

高ホモシステイン血症を伴う健忘型MCIに対するビタミンB12と葉酸投与

The effect of folate and VitB12 in the treatment of MCI patients with hyperhomocysteinemia

 Journal of Clinical Neuroscience 81 (2020) 65–6

www.sciencedirect.com

目的

この研究は ホモシスチン 決勝 を合併する MCI 患者 に対する 葉酸とビタミンB12の栄養の効果を調べる研究である

方法 Method

92例の 高ホモシステイン血症を合併する健忘型MCI(amnestic MCI) の症例が対象．

Inclusion

・主観的あるいは客観的に記憶障害がある．
・神経心理学検査で客観的に記憶障害があり，Hanchinski inschemia index＜4点
・ADLが正常に近い(ADL scale<22点，CDR=0.5点)　→ADL scaleが何かは詳しく書かれておらず…
・DSM-Ⅳの認知症(dementia)の基準に合致しない
・記憶障害以外の認知機能障害を伴わない
・総ホモシステイン＞14μmol/L(正常値は5～14μmol/L)

Exclusion criteria

・精神疾患や精神発達遅滞，うつ病の既往
・パーキンソン病など脳機能に影響を及ぼす神経疾患の合併(パーキンソン病や脳血管疾患など)
・中枢神経系に影響する全身疾患の合併(甲状腺機能異常，重度の貧血，ビタミンB12欠乏，葉酸欠乏，栄養障害，心臓・肺・肝臓・腎臓などの重度の臓器障害)
・アルコールや薬物依存
・認知機能評価やP300の測定に非協力的
・総ホモシステインに影響を及ぼす薬剤の内服(避妊薬，抗てんかん薬，ドパミン，葉酸，ビタミンB12)を１ヶ月以内に内服している

群分け，介入

介入群46例，Control群46例にランダムに割り付けした．
両群とも通常の治療を受けたが，介入群では葉酸5mg/日，ビタミン B12 500μgを1日3回　の投与を受けた．
治療前後で，葉酸とビタミンB12，総ホモシステイン，MoCA，事象関連電位P300を測定した．

結果 Result

治療前では、葉酸とビタミンB12，総ホモシステイン，MoCA，P300 は両群で有意な差は無かった．

介入群での変化

第4週, 第12週, 第24週の検査では，治療前と比較して，葉酸とビタミンB12が有意に高く，総ホモシスチンは有意に低かった．

　

MoCAの変化

Control群では，第24週のMoCAが，治療前と比べて有意に低かった．
介入群では，第24週のMoCAが，治療前と比べてで有意に高かった(Control群と比べても有意に高い)

　

事象関連電位 P300の変化

潜時は治療前と比べて短く コントロール群と比べても短かった．
振幅は両群とも治療前後で有意差なし．

結論 Conclusion

葉酸とビタミンB12は 総ホモシスチンを低下させ，MCI の認知機能を改善させる．

論文を読んだ感想

　約半年程度でMoCAに差が出るのは注目に値すると思います．

　ビタミンB12や葉酸の数値ではなく，総ホモシステイン低下をもって治療を開始する点は，これまで考えたことが無かった点でした．

　効果があるようにも思われます．しかし，2群の割り付けはランダムなようですが，それ以外の無作為化が行われているかが不明であり，バイアスはあるように思いました(Limitationもはっきりとは記載されていない)．本当に介入の効果があったかどうかは，まだ結論を出せず，RCTが必要なのかなと思いました．

　また，論文中にもありますが，より長期で，大規模かつ他の病型のMCIも含めてた研究が必要と思います．

　論文中の検査や，葉酸，ビタミンB12の投与などは非常に行いやすい検査治療であり，本当に効果があるとすれば比較的実施しやすいのかと思います．似たような報告は以前にもあったような…また調べてみたいです．

　本論文の主旨から外れますが，Hanchinski ischemia indexは今回初めて知りました．血管性を疑う根拠になりそうです．血管性認知症を疑ったときの一つの指標として覚えておきたいと思いました．