Niemann-Pick病C型における近年での診断と治療 |神経内科の論文学習
Niemann-Pick type C: contemporary diagnosis and treatment of a classical disorder
Pract Neurol 2019;0:1–4.
DOI ：10.1136/practneurol-2019-002236
Niemann-Pick病 C型：古典的な疾患における 近年の診断と治療
Niemann-Pick病 C型は若年発症の神経症状で鑑別に挙げることはありますが，症候や診断について学習不足だったので今回読んでみました．
上記のBMJのページでは，症例の動画を観ることができ，歩行の様子や眼球運動障害，ジストニア動画が載っています．参考になります．
※本邦で記載されている検査(オキシステロールなど)は国内では保険収載されていないのでご留意ください．
症例提示
症例：29歳 女性
[家族歴]
神経疾患の家族歴なし．父とは父が30代半ば頃から会っていない．
[出生・成長発達]
周産期に異常はなく，成長発達も問題なし．普通学校に通った．乗馬競技にも参加した．
[現病歴]
中等学校の時に脳性麻痺と指摘された．補習授業が必要になった．集中力や運動能力に問題が生じた．下方の物を見る場合，頭を下げたり，目の高さまで持ち上げる必要があった．立つのが不安定になったが，介助は不要であった．
15歳の時，施設に移り，思春期向けの生活技能訓練を受けた．読み書きができ，店員として働き始めた．
数年後に，口や顔面,上下肢にそわそわした動きが出現した．強剛や感覚障害，膀胱直腸障害はなかった．転倒するようになった．徐々に歩行不安定となり，母の介助が必要になった．会話能力は退行し，文の会話から，数語しか話せなくなった．
22歳の時，夜間に強直間代発作がみられた．毎月，発作が群発し，当初はバルプロ酸で加療したが，認知機能や平衡感覚障害が悪化した．レベチラセタムに変更し，2年間 発作寛解となった．同時期から，笑った際に首が下がり，数秒で改善する様子がみられた．発作の治療でこの首下がりも改善した．日中の眠気はなく，夜驚症，睡眠麻痺はなかった．
28歳から嚥下障害も生じ，柔らかい食事にした．気分は安定し，抑うつなどの症状はなかった．
29歳 進行性の症状について紹介となった．
[診察所見(29歳時)]
意識は清明で，左右非対称な顔の動きと，顔面上下肢の不随意運動を認めた．発語は緩慢であった．歩行非常に不安定であり，2人の介助が必要．上下肢でジストニア肢位もみられた．
核上性垂直注視麻痺を認めるが，水平眼球運動はfullであった．水平方向の追視や注視は緩慢．
痙性はなく，腱反射は正常で，足底反射は屈曲．
Addenbrookes Cognitive Examination 24/100(注意6/18，記憶2/26，流暢性2/14
言語10/26，視空間4/16)．
(BMJのページで，歩行，眼球運動，上肢ジストニアの診察所見を観ることができる)
[検査所見]
血液検査：軽度の鉄欠乏性貧血はあるが，肝腎機能や甲状腺，CRP，赤沈，抗核抗体，免疫グロブリン，蛋白電気泳動に異常はない．HIV，梅毒は陰性．有棘赤血球は認めない．血清セルロプラスミン，アミノ酸，極長鎖脂肪酸，尿アシルカルニチン分画，有機酸に異常はない．
MRI：7年の経過で小脳と脳梁が進行性に萎縮した．
髄液検査：細胞数，蛋白，糖は正常．Tropheryma whippleiのDNA PCRは陰性．
脳波検査(29歳時)：側頭部にspikeを伴うslow transientsを認めるが，てんかん波は認めない．
血清オキシステロール：61.5ng/mL (正常値 : 9.6～37)
鑑別疾患
本例は思春期から10年以上かけて進行する神経症状で，てんかんや認知障害，カタプレキシー，核上性垂直眼球運動麻痺，嚥下障害，失調，ジストニアを伴った．症状から，小脳や基底核，大脳，脳幹の障害が示唆される．症候から，Niemann-Pick病C型が考えられる．
（本症例について，文献中では最終的な診断名は記載されていなかった．NPC1,2の遺伝子検査についても記載がない．しかし，内容的にNPC typeCの症例であったと思われる）
以下，鑑別として考えられた疾患
錐体外路障害を伴う運動失調の鑑別疾患は，SCA2型,3型,17型，毛細血管拡張性運動失調症，神経有棘赤血球症などを考える．
認知機能障害，小脳障害，錐体外路症状からは，ハンチントン病，DRPLAも考えた．しかし，垂直眼球運動障害は典型的ではない．
ジストニアや痙攣から，グルコーストランスポーター1欠損症を考えるが，通常は4歳以下で欠神発作を生じ，髄液糖正常であることは非典型的な所見である．
Wilson病は 失調やジストニア，垂直眼球運動障害など様々な神経症候を呈する．本例はKayser-Fleischer ringsはなかった．
Whipple病も 眼球運動障害や不随意運動を呈しうる．本例は消化器症状や髄液PCRは陰性であった．
Gaucher病A型は種々の神経症状を呈するが，早期から核上性の水平眼球運動障害を生じる．
考察
Niemann-Pick病C型について
スフィンゴ糖脂質の蓄積が生じるライソゾーム病．
エクソン解析では，既存の原因遺伝子変異は1:19000-36000でみられるとされる．
急速進行例から成人発症緩徐進行例まである．70代まで生存することがある．
早期発症型では，胆汁うっ滞性黄疸，肝脾腫，急性肝不全を呈するが，遅発型ではこれらの特徴はない．
笑った時に引き起こされる全身の脱力(Gelastic cataplexy)は早期発症型でより多い．
核上性垂直眼球運動(初期から下方向の注視麻痺)は共通した特徴である．
脳MRIでは，症脳萎縮や脳梁萎縮などがみられる．
オキシステロールの診断的役割
培養皮膚線維芽細胞のコレステロールエステルの検査や，フィリピン染色で診断がされてきた．最近ではNPC1やNPC2などの遺伝子検査が行われるようになった(本症の10%では1つの変異しかみられない．意義が判明していない新しい変異が見られることもある)
血清オキシステロールは第一選択の検査として行われ，陽性適中率は＞97%とされる．他の代謝性疾患でも上昇しうる(スフィンゴミエリナーゼ欠損症，酸リパーゼ欠損症，脳腱黄色腫症など)．しかし，臨床症状とオキシステロール上昇は診断に役立つ．
Key points
- 脳性麻痺では症状が固定する．進行性の脳性麻痺は再評価する必要がある．
- Niemann-Pick病C型は各錠性垂直眼球運動麻痺や進行性不随意運動を呈する．
- 本症の多くはカタプレキシーを伴う．
- 血清オキシステロールは早期診断に役立つ．
